Nieuwe cliënten zijn welkom! Graag vragen wij u eerst onderstaand inschrijfformulier in te vullen. Het streven is om patiënten zo snel mogelijk te helpen. Geef daarom duidelijk aan of er momenteel sprake is van acute (pijn)klachten. Let op: de vragen met een (*) zijn verplicht!

U kunt zich op 3 manieren inschrijven:

  • Telefonisch: u kunt bellen voor het maken van een eerste afspraak (06-33616212).
  • Mail: u kunt mailen voor het maken van een eerste afspraak.
  • Online: als u hieronder uw gegevens invult, nemen wij zo snel mogelijk contact met u op.

Graag meenemen bij uw eerste afspraak:
– een verzekeringspas
– een identiteitsbewijs
– Indien mogelijk: verwijsbrief en röntgenfoto’s gekregen van uw tandarts (niet verplicht)
– Neem ook de ingevulde anamneselijst mee bij uw eerste bezoek.

We kunnen u betere mondzorg verlenen als we op de hoogte zijn van uw gezondheid en medicijngebruik. U kunt dit bespreken tijdens de eerste afspraak

    De heerMevrouw





    JaNee

    JaNee