Nieuwe cliënten zijn welkom! Graag vragen wij u eerst onderstaand inschrijfformulier in te vullen. Het streven is om patiënten zo snel mogelijk te helpen. Geef daarom duidelijk aan of er momenteel sprake is van acute (pijn)klachten. Let op: de vragen met een (*) zijn verplicht!

Graag meenemen bij uw eerste afspraak:
– een verzekeringspas
– een identiteitsbewijs
– Indien mogelijk: verwijsbrief en röntgenfoto’s gekregen van uw tandarts (niet verplicht)

    De heerMevrouw





    JaNee

    JaNee